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• Chronisch degenerative Veränderungen der Gelenke

Daumensattelgelenksarthrose
(Rhizarthrose, CMC I-Arthrose, Trapezio-Metakarpal-Arthrose)

Konservative und operativer Behandlung

Beschreibung:
Allmählich zunehmende Arthrose des Daumensattelgelenks mit wechselnd starken, meist belastungsabhängigen Schmerzen und Einschränkung der Beweglichkeit. Die Anspreizung des ersten Mittelhandknochens kann zur kompensatorischen Überstreckung des Daumengrundgelenks führen.

Ursache:
Das Daumensattelgelenk des Menschen hat sich evolutionär zu einem äußerst kompliziert aufgebauten Gelenk umgebildet. Es zeichnet sich aus durch eine hohe Stabilität und große Beweglichkeit (Beugung und Streckung, An- und Abspreizung sowie einer zusätzlichen Rotation und der sich daraus ergebenden Opposition).
Diese große Beweglichkeit des Gelenks resultiert daraus, dass sich die knöchernen Anteile, die aus dem Trapezium und der Basis des ersten Mittelhandknochens gebildet werden, nicht formschlüssig umgeben sondern nur punktuell berühren. Dadurch erhöht sich aber auch der Druck auf die in Kontakt stehenden Knorpelflächen auf das 12-fache des Drucks, der zwischen den Fingerspitzen von Daumen und Zeigefinger beim Pinzettengriff erzeugt wird (Cooney und Chao 1977). Aus diesem Grund ist ein sehr komplexer Bandapparat, der aus sieben Einzelbändern besteht, notwendig, um eine ausreichende Stabilität und Führung zu gewährleisten. Zusätzlich trägt auch die Muskulatur des Daumenballens, die das Gelenk umgibt, zur Stabilität bei.
Der Schlüssel für das Entstehen einer Arthrose, ob angeboren oder durch einen Unfall erworben, scheint die Bandlockerung des Gelenks zu sein (Pellegrini 1992). Durch vermehrte Beanspruchung, angeborene Bandlaxität oder hormoneller Veränderungen im Alter entwickelt sich ein zunehmender Verschleiß des Knorpels. Zusätzlich ist bei Frauen die Formschlüssigkeit des Gelenks und die Dicke des Knorpels geringer ausgebildet als bei Männern, was ebenfalls zum schnelleren Verschleiß des Gelenks bei Frauen führt (Xu, Strauch et al. 1998).

Alter, Geschlecht:
16% aller Frauen haben im Röntgenbild Anzeichen einer Arthrose des Sattelgelenks. Fünf Prozent der Männer zeigen gleichartige Veränderungen (Kelsey, White et al. 1979).
Bei Frauen in der Postmenopause, steigt die Zahl der Befallenen auf 33% (Armstrong, Hunter et al. 1994).

Symptome:
Stechende Schmerzen beim Greifen und Halten mit dem Gefühl, als ob das Gelenk „wegrutscht“. Besonders der Kraftgriff, z.B. beim Herausnehmen eines Aktenordners oder beim Aufdrehen eines Deckels oder das Umdrehen eines Schlüssels ist schmerzhaft. Durch die Lockerung der Bänder verschiebt sich die Basis des ersten Mittelhandknochens auf dem Trapezium und tritt deutlich hervor („Schulter-Zeichen“) (Abb. 3). Ruheschmerzen zeigen eine stärkere entzündliche Komponente an.
Im weiteren Verlauf kommt es zu einer immer stärkeren Bewegungseinschränkung des ersten Mittelhandknochens, der zunehmend in einer Anspreizstellung steht, so dass der Daumen nicht mehr ausreichend weit zum Greifen den anderen Fingern gegenübergestellt werden kann. Da die Greiffunktion aber erhalten werden muss, muss das Daumengrundgelenk das Defizit kompensieren. Dazu wird die beugeseitige Verstärkung der Kapsel, die palmare Platte, überdehnt, um durch die Überstreckung des Gelenks den Daumen wieder weit genug abspreizen zu können (Abb. 4). 

Klinische Untersuchung: 
Druckschmerz radial und palmar über dem Gelenk. Drückt der Untersucher auf die Basis des ersten Mittelhandknochens, reponiert sie und ab- und adduziert gleichzeitig das Sattelgelenk des Patienten, ist ein schmerzhaftes Reiben zu verspüren. Dies ist ein sehr empfindliches Zeichen, das häufig bereits bei einer leichteren Arthrose auszulösen ist.

Technische Untersuchung:
Röntgen: Einstellung nach Robert in Hyperpronation der Hand (Robert 1936). Klassifikation nach Eaton in 4 Stadien (Eaton und Glickel 1987) St. I: Normale Gelenkfläche, keine Verschmälerung des Gelenkspalts, eher etwas verbreitert und subluxiert. St. II: Leichte Gelenkspaltverschmälerung, Sklerosierung mit Osteophyten < 2mm. St. III: Deutliche Verschmälerung des Gelenkspalts, subchondrale Sklerosierung, Osteophyten > 2mm, ST-Gelenk nicht verändert. St. IV: Erhebliche Reduktion des Gelenkspalts, subchondrale Sklerosierung, Osteophyten, Veränderungen auch des ST-Gelenks.
Arthroskopie: Ggf. bei unklaren Schmerzen im Bereich des Sattelgelenks und Diskrepanz zwischen Röntgen- und klinischem Befund.

Behandlung:
Konservativ: Ruhigstellung des Daumens in einer Orthese dauerhaft für 3-4 Wochen, dann nochmals für 4 Wochen nachts und bei stärkeren Belastungen. Besserung der Beschwerden in einem Untersuchungszeitraum von 6 Monaten bei 76% der Patienten mit leichterer Arthrose und 54% mit ausgeprägteren Veränderungen (Swigart, Eaton et al. 1999)
Injektion: Im Anfangsstadium der Arthrose kann die Injektion eines Depot-Kortikoids in das Gelenk die Beschwerden für mehrere Wochen oder sogar Monate reduzieren (Day, Gelberman et al. 2004).
Operativ: Bei schmerzhafter Instabilität des Sattelgelenks durch angeborene Laxität der Bänder oder nach Verletzung (Eaton-Stadium I): Stabilisierung durch Bandrekonstruktion mit einem Streifen der Flexor carpi radialis-Sehne oder mit der Abductor pollicis longus-Sehne. Diese wird durch ein Bohrloch in der Basis des ersten und ggf. des zweiten Mittelhandknochens gezogen und befestigt. Die Basis wird damit wieder auf dem Trapezium zentriert (Eaton und Littler 1973; Eaton, Lane et al. 1984).

Bei leichten degenerativen Veränderungen (nur während der Operation sichtbaren Knorpelerweichungen und/oder Erosionen, Eaton-Stadium II), Stabilisierung mit Bandplastik wie oben beschrieben.
Bei etwas stärkeren degenerativen Veränderungen ggf. Umstellungsosteotomie der Basis des 1. Mittelhandknochens, um die Belastungszonen der Gelenkflächen zu verändern (Pellegrini et al. 1996)
Sonst abhängig von den Beschwerden: weiter abwarten oder Resektions-Aufhänge-Arthroplastik (s.u.).

Bei aufgebrauchtem Sattelgelenkspalt (Eaton-Stadium III) mit entsprechenden starken Beschwerden werden unterschiedliche Operationsmethoden angegeben: Prinzipiell wird immer das Trapezium entfernt (Gervis 1949). Um das Hineinrutschen in die entstandene Lücke und damit die Verkürzung der Daumenstrahls zu verhindern, wird der 1. Mittelhandknochen fixiert und / oder die Lücke mit Sehnengewebe (Froimson 1987) aufgefüllt. Dazu wird gewöhnlich die Flexor carpi radialis-Sehne ganz (Burton und Pellegrini 1986; Tomaino et al. 1995)oder teilweise als Sehnenstreifen (Epping, Noack 1983)verwendet. Die Abduktor pollicis longus-Sehne wird ebenfalls von einigen Autoren zur Befestigung benutzt (Thompson 1989;Diao 2001)
In der durch die Entfernung entstandenen Höhle sammelt sich Hämatom, das zu einem festen Narbengewebe umgewandelt wird. Jones und Maser empfehlen daher die alleinige Entfernung des Trapeziums mit vorübergehender Befestigung des 1. Mittelhandknochens mit Kirschnerdrähten für 5 - 6 Wochen. Nach ihren Untersuchungen habe sich in dieser Zeit eine sehr feste Narbe als Pseudarthrose gebildet, die einen beschwerdefreien Einsatz des Daumens erlaubt (Jones und Maser 2001)
Alternativ dazu wird die Versteifung des Sattelgelenks besonders bei jüngeren Patienten empfohlen (Klimo et al. 2001; Schröder et al. 2002). Vorteil: etwas größere Kraft. Nachteil: aufwändigerer Eingriff, Beweglichkeit etwas geringer, lange Ausheilungszeit, rel. hohe Pseudarthroserate von 13% (Bamberger et al. 1992).
Alle angegebenen Verfahren haben Vor- und Nachteile. Vergleichende Untersuchungen zeigen kaum Unterschiede in der Zufriedenheit der Patienten (Martou et al. 2004; Taylor et al. 2005).

Eigene Methode: Voraussetzung für das Gelingen der Operation scheint zu sein, dass sich ein genügend festes Narbenpolster in der Höhle, die durch das entfernte Trapezium entsteht, ausbilden kann. Zur Befestigung des 1. Mittelhandknochens verwenden wir in letzter Zeit zunehmend einen kräftigen, resorbierbaren Faden. Dieser wird weit distal in den Ansatz der Flex. carpi radialis-Sehne eingenäht, dann durch ein Bohrloch in der Basis des MHK I gezogen und nicht zu stramm verknotet. 
Vorteil: gute Sicherung des Mittelhandknochens, keine zusätzliche Schädigung der Sehnen, keine Entfernung von Drähten, rasche Mobilisation.

Endoprothesen: Unterscheidung zwischen Platzhaltern aus Silastik und Teil- bzw. Totalendoprothesen aus Pyrocarbon, Metall-Keramik- oder Metall-Polyäthylen-Kombinationen. 
Silastik Platzhalter: Vorteil:Postoperativ gute Kraft.
Nachteil: Abrieb mit Synovialitis und Zysten in den umgebenden Knochen, Verschiebung und Bruch des Implantats. Komplikationen verlaufen häufig ohne wesentliche subjektive Beschwerden (van Cappelle et al. 2001).
Pyrocarbonendoprothesen: Noch keine ausreichenden Erfahrungen durch Lang- oder wenigstens Kurzzeitergebnisse. 
Metallendoprothesen: Vorteil: Gute Kraft und Beweglichkeit. 
Nachteil: Einbau schwierig, hohe Luxations- und Lockerungsrate (Wachtl et al.1998; Brutus und Kinnen 2004;De Smet et al. 2004)

Pantrapeziale Arthrose (Eaton Stadium IV): Entfernung des Trapeziums mit Aufhängung des Daumens wie oben beschrieben. Zusätzlich Entfernung vorhandener Osteophyten. Eine weitere Abtragung auch von Teilen des befallenen Trapezoideums oder eine Arthrodese ist meist nicht notwendig (Hasselbacher et al. 2001)

Nachbehandlung nach Trapeziumentfernung und Aufhängung des 1. Mittelhandknochens:
Postoperativ kleiner Gipsschienenverband zur Ruhigstellung des Daumens für 2 Wochen. Bei stärkerer Schwellung der Hand (häufig) Verordnung von Lymphdrainagen. Dann Entfernung der Hautfäden und Mobilisation des Daumens aus der Schiene unter krankengymnastischer Kontrolle mit zusätzlichen eigenständigen Bewegungsübungen. Die Schiene kann zunehmend weg gelassen werden. Nach 4 - 6 Wochen Beginn mit Kraftübungen.

Komplikationen: Infektion (sehr selten), Verletzung eines sensiblen Hautastes im Operationsbereich mit Gefühlsstörung und berührungsempfindlicher Haut, Reflexdystrophie (M. Sudeck) mit Schmerzen, Schwellung der Hand und der Finger und Bewegungseinschränkung. 

Prognose: Die Arthroseschmerzen des Patienten stellen die Indikation zur Operation. Diese lassen sich durch den Eingriff sehr gut beseitigen. Die Kraft der Hand beim festen Zufassen bildet sich erst im Laufe von Monaten zurück, es kann eine Restschwäche verbleiben. Insgesamt wird der Eingriff von den Patienten als als ausgesprochen positiv bewertet.

Zuletzt geändert: 19.11.2006


1. Entwicklung des Handskeletts


2. Daumengelenke mit dem Sattelgelenk, das aus dem ersten Mittelhandknochen und dem Trapezium gebildet wird.


4. "Schulter-Zeichen": seitliche Verschiebung der Basis auf dem Trapezium (Eaton Stadium I)


5. Diskrepanz zwischen Röntgen- und intraoperativem Befund (St. II)


6. Isolierte Sattelgelenksarthrose und pantrapeziale Arthrose
(St. III und IV)


7. Adduktionskontraktur mit Übersteckung im Grundgelenk


8. Umstellung des 1. Mittelhandknochens


9. li.: Schema der Fesselung des ersten Mittelhandknochens mit einem Sehnenstreifen re: mit zusätzlicher Interposition


10. A: Röntgenbild nach Entfernung des Trapeziums. 
B: allmähliche Zunahme der Kraft nach der Operation.


11. A: Swanson Silastik-Platzhalter
B: Ascension Hemiendoprothese 
C: Röntgenbild mit Ascension Implantat